当前位置:肿瘤瞭望>资讯>快讯>正文

[病例讨论] 晚期乳腺癌骨转移的治疗

作者:肿瘤瞭望   日期:2016/2/24 15:32:17

肿瘤瞭望版权所有,谢绝任何形式转载,侵犯版权者必予法律追究。

编者按:本期为您带来第十届上海国际乳腺癌论坛(SIBCS)上的1例IV期乳腺癌病例,与会专家就如何进行影像学评估、椎体转移的治疗、原发病灶的局部治疗进行了讨论。讨论由沈坤炜教授主持,参加讨论的中国专家有柳光宇教授、孙强教授、王树森教授、杨文涛教授、俞晓立教授、朱丽教授、陈小松博士等,及来自美国的Jennifer A. Ligibel教授与Tari A. King教授。

  病例简介

 

  患者,女性,48岁,已绝经。右乳浸润性导管癌T4N1M1(骨转移)。

 

  体检:右乳可见明显隆起,表面菜花样赘生物,橘皮征(+),乳透凹陷(+),右乳可触及肿块8 cm,质硬、压痛、固定。

 

  PET/CT:右乳腺癌,颈、胸、腰椎多处骨转移,T1、T3、L3椎体病理性骨折。

  CA-153:147;CEA:128。

  空心针穿刺免疫组化示:右乳浸润性癌。ER(100%+),PR(100%+),Her2(1+)Ki-67 40%。

 

  治疗经过:2014年3月18日起予C7-T4、L1-L4椎体4000cGY/20F放疗。2014年4月16日患者入组FALCON(氟维司群对照阿那曲唑)随机双盲对照临床试验,开始内分泌治疗。同时每月一次唑来磷酸治疗。2014年4月至2015年6月临床试验期间,患者最大疗效是PR;2015年6月疗效评估为乳房原发灶PD。

 

  2014年4月右乳肿块约8.0*4.4 cm,CA153:147;CEA:128

  2014年7月右乳肿块约5.0*2.6 cm

  2014年10月右乳肿块约4.5*2.1 cm,CA153:28;CEA:25

  2015年1月右乳肿块约4.3*2.4 cm

  2015年3月右乳肿块约4.9*2.4 cm

  2015年6月右乳肿块约5.4*2.8 cm,CA153:60;CEA:19

  骨扫描提示无新发骨转移灶。

  患者因原发灶PD而出组。出组时原发病灶已累及皮肤。

  图1:乳腺癌局部

  图2:乳腺MRI

 

  讨论

 

  一、乳腺癌骨转移的影像学诊断和评估:PET/CT vs MRI价值对比

 

  怀疑骨转移时,常规方法是使用骨扫描和全身PET/CT进行诊断,CT检查对诊断和评估疗效非常重要。专家认为,该患者颈、胸、腰椎多处骨转移,在治疗之前和评估治疗时进行转移部位的MRI检查是必要的,因为CT或X线观察的是骨质破坏情况,而MRI可以观察肿瘤细胞情况,有时CT检查没有显示骨质破坏的改变,而MRI可以观察到肿瘤细胞活性的变化。

 

  来自美国的两位教授指出,在美国,在骨扫描或PET/CT检查发现骨病变后,一般采用活检而不是其他影像学检查来确认是否为乳腺癌骨转移。该患者有确切的原发病灶,因此不难判断骨病变是骨转移,但临床中约有5%患者是免疫原性的骨病变,活检可明确病变性质。如果是骨转移。活检可了解ER/PR、HER-2等分子标志状态,与原发病灶是否存在差别,为治疗提供参考。只有在单一骨病灶时,才使用MRI来判断是否需要进一步的活检来确诊。对治疗后的评估,采用骨扫描和CT的目的是发现是否有新发病灶,而不使用系列的MRI检查来评估现有病灶是否有缓解,因为这种评估非常复杂困难。在骨转移时,MRI可以用于评估脊髓压迫程度。

 

  本例患者为多发骨转移,事实上,临床上骨的单个孤立肿瘤病灶更常见,活检的目的是明确病灶是原发肿瘤或是转移瘤;其次是明确激素受体表达状态是否改变,从而采取针对性治疗措施。专家指出,国内骨穿刺活检开展得不多,活检标本由于脱钙处理可能导致免疫组化检测ER/PR阳性率不够准确。遵循标本处理的标准化流程,则可以保证分子标志阳性率的准确度。

 

  放射治疗方面的专家比较赞同在骨转移时应用MRI来观察骨质破坏程度和脊髓压迫程度,以指导治疗策略。对单发或少发的骨转移灶,目前推荐采用根治性放射治疗,如应用调强放疗对椎体进行高剂量照射,并保护脊髓;对多发转移灶,仍以姑息治疗为主。

 

  二、椎体转移的治疗:手术or放疗?

 

  该患者有两节椎体严重压缩,瘫痪风险高,是否需要脊柱外科立即处理?本例患者,没有进行外科手术,而是采用放疗,骨转移没有进一步恶化。

 

  专家推荐:对多发性椎体转移,其中有椎体严重压缩,但尚未出现明显脊髓压迫症状时,推荐先进行放疗和全身性治疗;对单个椎体转移,且严重压缩,可先进行脊柱外科手术,进行椎体固定。一般两种固定方法,一种是保留骨皮质,注入骨水泥;另一种是椎体全部移除后再固定。临床发现,保留骨皮质后仍有可能在保留部位出现新发病灶,因此对采用这种手术方法的患者仍需要局部放疗。

 

  三、转移性乳腺癌原发病灶进展如何进行局部治疗?

 

  Tari A. King教授指出,原发病灶的局部手术治疗目的有两种,一种是切除进展的病灶,另一种是缓解症状的姑息性手术。多学科讨论决定是否进行局部手术治疗以及手术的最佳时机。该患者对内分泌一线治疗有效,约1年后出现原发病灶进展,是否需要进行局部手术,需了解患者肿块是否与胸肌固定,切除后皮肤是否可以缝合,是否需要皮瓣移植,并考虑是否先行内分泌二线治疗,待肿块缩小后再行手术治疗。外科医生在与患者讨论时,应告知患者外科手术并没有生存获益,只是改善局部症状。对该患者,如果肿块不与胸肌固定,皮肤可缝合,当前即可进行手术。

 

  部分中国外科专家不同意对该患者在当前即行手术局部治疗,理由是患者处于进展阶段,应找到最佳的系统治疗方案,如二线内分泌治疗后,肿块有缩小,再行局部手术,方可获益。有专家建议可以采用介入治疗,血管栓塞,注入化疗药物,可取得良好的局部治疗效果。

 

  专家介绍,近期文献提示,对有远处转移的Ⅳ期乳腺癌,经全身治疗病情稳定或缓解后,应对原发病灶进行处理,甚至乳房切除、腋窝淋巴结清扫;对不能接受外科手术患者,应行局部放疗。在局部治疗同时,应配合全身治疗。

 

  内科专家也赞成对该患者进行局部治疗,因为患者原发病灶有疼痛、溃疡、皮肤表面破溃,局部治疗对缓解症状很有必要;同时该患者无肺、脑、肝等内脏器官转移,生存期预计较长,因此局部治疗的意义更为重要。然而,当前并不是该患者接受手术治疗的最佳时机,应该先进行更为有效的全身治疗,如二线内分泌治疗,或直接进行联合化疗,治疗有效后,再行手术。

 

  循证医学证据显示,对转移性乳腺癌原发病灶,无论是否进行局部治疗,生存率无差异。迄今为止,没有任何前瞻性证据表明,原发病灶局部治疗有生存获益,也没有任何亚组分析显示生存获益。然而,局部治疗对控制局部症状、改善生活质量意义重大。因此,在与患者讨论治疗方案时,应明确下一步治疗目的,在此基础上选择是否进行手术治疗。对该患者,当前行局部手术可以部分切除肿块、皮肤缝合,使患者可以带瘤生存,从而显著改善其生活质量。

 

  总之,转移性乳腺癌原发病灶进展的处理尚无标准方案,应在与患者充分讨论基础上,明确治疗目的后制定策略。如为控制局部症状,改善生活质量,姑息性局部治疗可以立即进行;否则应在全身性治疗有效后,再行手术治疗,如果新的系统性治疗方案无效,手术治疗意义也不大。

版面编辑:张楠  责任编辑:果果

本内容仅供医学专业人士参考


乳腺癌病例讨论骨转移

分享到: 更多