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共君一席话丨圆桌讨论:ADC时代下,晚期HER2阳性乳腺癌的治疗策略

作者:肿瘤瞭望   日期:2022/5/24 14:38:28

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早在2021年ESMO、SABCS等国际会议上报道DESTINY-Breast03研究结果时,便引起了国内外专家的广泛热议。

早在2021年ESMO、SABCS等国际会议上报道DESTINY-Breast03研究结果时,便引起了国内外专家的广泛热议。在江泽飞教授带领下,一场由国内16名乳腺癌专家参加的圆桌会,通过5大关键问题讨论了DESTINY-Breast03研究即将为晚期HER2阳性乳腺癌治疗格局带来的变化。北京大学肿瘤医院严颖教授(通讯作者)、中国医学科学院肿瘤医院李俏教授、解放军总医院第五医学中心李健斌教授将专家的讨论意见汇总成文,于近期发表在《乳腺癌转化研究》(Translational Breast Cancer Research,TBCR)杂志上。
 
 
DESTINY-Breast03研究证实,对于经过抗HER2治疗的晚期HER2阳性乳腺癌,T-DXd相较于T-DM1可显著改善患者PFS(HR 0.28,95%CI:0.22-0.37,P<0.001),OS显示有获益趋势,ORR则提高了一倍多(79.7%vs 34.2%)。T-DXd已成为抗HER2二线治疗的新标准,并拉开了抗体偶联药物(ADC)治疗新时代的序幕。DESTINY-Breast03研究将对晚期HER2阳性乳腺癌的治疗格局带来怎样的变化?专家们围绕5大热点问题展开讨论。
 
 
1、在HER2阳性晚期乳腺癌的DESTINY-Breast03研究中,如何评价PFS、OS和ORR作为疗效指标的价值及其对临床实践的影响?
 
大多数专家支持PFS作为HER2阳性晚期乳腺癌临床研究的主要终点,因为此类患者OS相对较长,可能受到后续多线治疗的影响;而PFS观察期更短,有利于节约样本和加快药物审批。DESTINY-Breast03中研究者评估的PFS是目前HER2阳性晚期乳腺癌二线及后线治疗研究中的最长PFS(25.1个月),OS也有改善趋势。由于可能受到既往治疗、对照组交叉、后续治疗等影响,DESTINY-Breast03研究不一定会取得OS阳性结果,但这并不妨碍T-DXd以显著的PFS获益获得审批。
 
也有一些专家认为OS仍然是“金标准”,此前的H0648g、CLEOPATRA等研究也有对照组交叉,但仍取得OS显著改善。如果T-DXd相较于T-DM1的疗效优势足够大,应该也会出现OS显著改善。专家同时指出,能否获得OS阳性结果也和对照组的疗效密切相关,比如EMILIA研究中对照组拉帕替尼+卡培他滨治疗下几乎所有患者在随访期间都有进展和死亡事件,而T-DM1组仅以一小部分存活患者便取得相较于对照组的OS显著改善。
 
此外,DESTINY-Breast03研究中T-DXd组的ORR较T-DM1显著提高(79.7%vs 34.2%),大多数专家认为尽管ORR不是主要终点,但对减轻肿瘤负荷、缓解相关症状和提高生活质量有积极意义,有助于增加患者的治疗信心。
 
2、对于抗体类和TKI都耐药的患者,ADC可以作为首选治疗吗?
 
所有专家一致认为,ADC应作为抗体类和TKI都耐药的患者首选治疗。DESTINY-Breast01、03研究已证实T-DXd对此类患者的治疗优势,且后者显示疗效优于T-DM1。虽然EMILIA研究没有纳入TKI失败的患者,但从药物机制来看也可作为选择;此外,无法获得ADC的患者也可尝试大分子单抗或TKI再挑战。
 
目前国内T-DXd仍不可及,专家们表示应鼓励患者积极参加ADC的临床研究。
 
 
3、在抗体疗法之后,哪种疗法应该是首选的二线疗法,TKIs还是ADC?
 
EMILIA、PHOEBE等研究仅纳入了经曲妥珠单抗治疗的患者,而DESTINY-Breast03研究中有大分子单抗失败也有小分子TKI失败的患者,更好地反映了当前的临床实践情况。目前的证据表明二线治疗中T-DM1优于拉帕替尼,而T-DXd优于T-DM1,尚无吡咯替尼与T-DXd、T-DM1的直接头对头比较。间接对比来看,DESTINY-Breast03研究中T-DXd的PFS长达25.1个月,优于PHOEBE研究中吡咯替尼+卡培他滨的12.5个月。因此,一些专家建议将T-DXd作为抗体治疗进展后的二线治疗首选。
 
也有专家支持TKIs作为二线首选。主要理由是吡咯替尼在国内应用更广泛,且已有PHOEB、PHENIX研究取得的PFS和OS获益结果;再者是小分子TKI在脑转移尤其是活动性脑转移的治疗中有优势,DESTINY-Breast03研究纳入的脑转移患者均为稳定期,而图卡替尼联合T-DXd用于活动性脑转移的HER2CLIMB-04研究尚在进行中;此外,DESTINY-Breast01研究中经过大分子单抗、T-DM1和小分子TKI治疗失败的患者,T-DXd仍可获得16.4个月的PFS,而ADC失败后序贯TKI的证据还没有。
 
所有专家认为应该基于药物可及性、患者经济状况和脑转移控制等具体情况,来决定选择TKIs还是ADC。
 
 

 
4、ADC药物T-DXd在一线治疗中的前景如何?
 
目前指南建议曲妥珠单抗敏感的复发转移患者,一线治疗使用曲帕双靶方案。DESTINY-Breast09研究将进一步探讨T-DXd用于一线治疗的疗效和获益。
 
多数专家认为HER2阳性晚期乳腺癌的一线治疗时间较长,既要考虑疗效,也要考虑安全性和生活质量。T-DXd具有化疗药物副作用的特点,长期使用可能发生疲劳、食欲减退等不良事件。专家们表示,若T-DXd能带来显著的疗效和良好的耐受性,则将是一线治疗的首选方案。
 
5、目前的治疗方案如此多样和复杂,HER2阳性早期乳腺癌复发和转移后的治疗方案是什么?
 
HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗后non-pCR的患者,术后T-DM1强化辅助治疗仍是当前标准;也有一些患者可能选择序贯奈拉替尼强化。曲帕双靶新辅助non-pCR的患者,以及双靶、T-DM1或奈拉替尼辅助治疗发生进展的患者,往往对多个抗HER2靶点产生耐药,预后不良。
 
DESTINY-Breast01临床研究表明,经过多重抗HER2治疗的患者仍可从T-DXd治疗中获益。专家认为,鼓励患者积极参加相关临床研究也是一种治疗选择。
 

总结
 
DESTINY-Breast03研究表明,T-DXd在改善PFS和OS方面具有显著优势。随着ADC时代的到来,HER2阳性晚期乳腺癌的治疗策略将有所变革。所有专家一致认为,ADC应是对抗体和TKI都有耐药性患者的首选治疗方法。虽然T-DXd目前在中国尚不可及,但鼓励患者积极参与ADC的临床研究。关于ADC药物T-DXd在一线治疗中的前景以及大分子单抗治疗进展后的首选二线治疗,仍存在一些争议。这次圆桌讨论只代表少数专家的观点,不属于共识范畴。随着ADC时代的到来,HER2阳性晚期乳腺癌的治疗策略需要进一步研究。
 
参加讨论的专家(按姓氏拼音):
 
郝春芳(天津医科大学肿瘤医院)
 
江泽飞(中国人民解放军总医院第五医学中心)
 
李曼(大连医科大学第二附属医院)
 
李俏(中国医学科学院肿瘤医院)
 
刘强(中山大学孙逸仙纪念医院)
 
孙涛(辽宁省肿瘤医院)
 
王海波(青岛大学附属医院)
 
王殊(北京大学人民医院)
 
王树森(中山大学肿瘤防治中心)
 
王涛(中国人民解放军总医院第五医学中心)
 
王晓稼(中国科学院大学附属肿瘤医院)
 
闫敏(河南省肿瘤医院)
 
严颖(北京大学肿瘤医院)
 
殷咏梅(南京医科大学第一附属医院)
 
袁芃(中国医学科学院肿瘤医院)
 
张频(中国医学科学院肿瘤医院)
 
原文链接:
 
https://tbcr.amegroups.com/article/view/63322/html
 
 
严颖
 
北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科,副主任医师,博士学位
 
现挂职于新疆石河子大学医学院一附院
 
主要从事乳腺癌的内科治疗专业
 
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会(CSCO-BC)委员
 
北京乳腺病防治学会内科专业委员会委员
 
北京健康促进会乳腺癌防治专业委员会委员
 
北京乳腺病防治学会青年学术专业委员会常务委员
 
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会青年委员
 
乳腺癌整合防治全国专家委员会青年委员
 
后记:为促进乳腺领域中外专家的交流与沟通,提高我国乳腺癌患者的整体诊疗水平,推进乳腺癌诊疗迈向创新发展的新征程。肿瘤瞭望媒体在壬寅虎年隆重开办“共君一席话”系列栏目,该项目共分为“天涯共此时、共说此丰年、云影共徘徊、谁与共争锋、百家共争鸣”五个章节,包含中外连线、MDT会诊、热点辩论等多种形式,扫描二维码进入项目专栏,欢迎收藏此网站,更多精彩内容等你来!
 

 

版面编辑:张靖璇  责任编辑:卢宇

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