Dr. Spicer解读早期NSCLC患者围术期免疫治疗的争议
编者按：对于可手术EGFR/ALK阴性非小细胞肺癌（NSCLC），进行免疫治疗已经逐渐成为新治疗标准。然而关于免疫治疗模式、治疗周期以及哪些患者从辅助治疗中获益仍有很多争议。蒙特利尔麦吉尔大学健康中心Jonathan Spicer在2023 ESMO会议上报告了围手术免疫治疗KEYNOTE-671研究数据（摘要号LBA56）。《肿瘤瞭望》在2023 ESMO现场邀请Jonathan Spicer对围术期免疫治疗的争议问题分享见解。
01
您报告了III期KEYNOTE-671研究中早期NSCLC患者在围手术期接受帕博利珠单抗(pembrolizumab)治疗的总生存期数据。请您谈一谈这项结果的临床意义。
Dr. Spicer：我认为KEYNOTE-671研究结果的发布非常重要（摘要号LBA56），其证明新辅助免疫治疗以及围手术期使用帕博利珠单抗可以提高总生存（OS）。直到今天，OS仍然是评估疗效的金标准。KEYNOTE-671成为第一个在意向性治疗人群（ITT）中实现围手术期阳性 OS 结果的 Ⅲ 期临床研究（无论这些试验采取新辅助、辅助还是围手术期策略）。我认为这非常重要，让KEYNOTE-671在围手术免疫治疗领域暂时与众不同。
KEYNOTE-671能在这么短的时间内取得结果，从第一例患者入组到现在已有5年半的时间，这进一步证明了KEYNOTE-671的治疗策略是一种快速达到有意义研究终点的方法。在5年多的时间内能获得OS数据，证明KEYNOTE-671有非常有效的试验设计。我个人认为KEYNOTE-671促使围手术免疫治疗取得了很多进展。
02
对于接受新辅助免疫治疗的早期NSCLC患者，达到病理完全缓解(pCR)后是否需要进一步辅助治疗?
Dr. Spicer：NSCLC围手术期免疫治疗策略的一个大问题是获得pCR的患者是否需要进一步治疗，目前还没有这个问题的答案——目前还没有开展恰当的试验来确定辅助治疗能否增加获益。我们开展新辅助或辅助免疫治疗试验是为了建立增加治疗获益的平台。当然，在设计这些试验时，没有办法知道新辅助治疗是否足够或辅助治疗的获益是什么，这就是为何KEYNOTE-671等试验设计了围手术期策略。
很明显，虽然获得pCR的患者预后最好，但一些患者未来确实会发生疾病进展。我们使用CHECKMATE-816研究的新辅助治疗方案已经有一段时间了，患者很希望听到“他们已经获得pCR，预后很好，已经完成所有疗程”，至少我的患者知道他们不再需要接受更多治疗时很高兴。我认为这种新辅助治疗方案是可行的，改变了医患间的对话内容。关于达到pCR的患者是否需要辅助治疗，这变成了一个关于风险-获益比的问题，以及患者是否觉得继续接受那一年的输注治疗有价值，因为我们不太确定谁会在相当长的辅助治疗疗程中获益。
在这个领域，我们需要做更多的工作来了解哪些患者需要辅助治疗，哪些患者不需要，以避免过度治疗或不充分治疗等问题。
03
所有早期NSCLC患者都适合接受新辅助+辅助免疫治疗吗?
Dr. Spicer：我经常被问到谁适合或不适合NSCLC围手术期治疗。我认为这和“哪些患者适合新辅助治疗策略”是同一个问题。更重要的是弄清楚哪些患者将从术前全身性治疗中获益，我们希望哪些患者直接手术。这仍然是一个非常难以回答的问题。
在我的临床实践中，当我发现有明确的指征表明患者将从全身性治疗中获益(≥IIA期)时，我通常倾向于术前给予治疗。在我的工作单位，除了极少数人，患者几乎都会接受手术，所以我认为积累经验和了解自己数据是很重要的。
我想说，95%-98%接受化疗+免疫诱导治疗的NSCLC患者最终能够进入手术室，直接手术是留给那些不适合接受免疫治疗、化疗或可能有肿瘤相关合并症的人（例如，一些人患梗阻性肺炎、有肾脏问题或无法接受以顺铂为基础的治疗方案，使细胞毒治疗不可行；如果患者存在自身免疫性疾病等，可能无法接受化疗/免疫疗法）。全身性治疗的禁忌症阻碍了患者接受新辅助治疗，才采取直接手术的治疗策略。
04
围手术期免疫治疗的最佳疗程数仍存在争议，您认为最佳治疗时长是多少?
Dr. Spicer：现在我们已经建立了围手术期免疫治疗平台，治疗周期在治疗前和治疗后都已经设定好，我们必须开始一项困难的工作，即确定患者实际需要多少治疗周期，以及哪些患者需要围手术期免疫治疗。围手术期治疗策略可能会越来越个性化。我们不知道患者需要多少个新辅助治疗周期。3个周期的效果似乎与4个周期一样好，因此给予第4个新辅助治疗周期可能没有太大获益，尤其是如果将pCR作为新辅助治疗应答指标的话。在辅助治疗中，我们目前到底需要治疗周期。我认为需要开展大量的研究（可能是由学术团体领导）来解决这个问题。